home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / fib / pe / 5900.ws (.txt) < prev    next >
WordStar Document  |  1993-08-01  |  2KB  |  85 lines
  1.  
  2.   REVOCATION OF LIVING WILL 
  3.  
  4.  
  5. STATE OF ________) 
  6.  
  7. COUNTY OF _______)
  8.  
  9.  
  10. WHEREAS, on ______________, I, ____________, executed a "living
  11. will" (or a similar document styled as a "declaration" or
  12. "directive  to physicians") which provided that upon a terminal
  13. diagnosis,  and my inability to communicate decisions regarding
  14. the course of  my treatment to my physicians, that no
  15. extraordinary means be used to simply prolong my life. 
  16.  
  17. At this time, and after mature reflection, I have determined that
  18. I do not desire for this instrument to have further effect, and I
  19. therefore revoke the same. 
  20.  
  21.  
  22. Dated: __________________________________ 
  23.  
  24.  
  25.  
  26.  
  27.  
  28.                 ________________________________________________ 
  29.  
  30.                 Declarant: __________________
  31.  
  32.                 Address: ____________________
  33.  
  34.                          ____________________ 
  35.  
  36.  
  37.                 Social Security Number: ___________ 
  38.  
  39.  
  40.  I/We, the undersigned witnessed the Declarant sign this
  41. instrument and believe him or her to be of sound mind. 
  42.  
  43.  
  44.  
  45.  
  46.                 ________________________________________________ 
  47.  
  48.                 Witness: 
  49.  
  50.  
  51.                 Address: 
  52.  
  53.  
  54.  
  55.  
  56.                            
  57.  
  58.                 ________________________________________________ 
  59.  
  60.                 Witness: 
  61.  
  62.  
  63.                 Address: 
  64.  
  65.  
  66. STATE OF _____________
  67.  
  68. COUNTY OF ____________
  69.  
  70.  
  71. Before me, the undersigned Notary Public personally appeared 
  72. ____________, and the witnesses above, who all acknowledged 
  73. that they executed this instrument freely and willingly for the 
  74. purposes therein stated. 
  75.  
  76.  
  77.  
  78.  
  79.  
  80.                  ________________________________________________ 
  81.  
  82.                  Notary Public 
  83.  
  84.                  My commission expires: 
  85.